JOURNAL DE LA SAGO (Gynécologie – Obstétrique et Santé de la Reproduction)

FACTEURS DE RISQUE ET PRONOSTIC MATERNO-FŒTAL DE L’HEMATOME RETRO PLACENTAIRE AU CHU D’ANGRE A PROPOS DE 102 CAS

Roland Cassou Adjoby — 2025-02-11

Objectif : Le but de notre étude était d’analyser les facteurs de risque de l’HRP et son impact sur le pronostic materno fœtal.

Méthodologie : il s’agissait d’une étude cas-témoins qui s’est déroulée au service de gynécologie obstétrique du CHU d’Angré à Abidjan sur 2 ans (Du 1^er janvier 2020 au 31 décembre 2021). Les cas : les patientes ayant un âge gestationnel ≥ 28 SA, qui avaient accouché dans le service et présenté un HRP diagnostiqué avant l’accouchement ou confirmé après la délivrance. Les témoins : Deux (2) patientes qui avaient accouché en dehors de tout contexte d’HRP après un (1) cas. Nous avons retenu 102 cas d’HRP et 204 témoins parmi 4948 accouchements sur la période d’étude.

Résultats : La fréquence de l’HRP a été estimée à 2,1%. Les cas avaient un âge moyen de 28 ans. Les nullipares représentaient 37,3% des cas et, la parité moyenne était de 3. L’âge gestationnel moyen au moment de survenue était de 36 semaines. Le type III de Sher était observé dans 50% des cas. L’accouchement s’est fait par césarienne dans 96,1% chez les cas. Onze gestes chirurgicaux d’hémostase réalisés, étaient l’hystérectomie d’hémostase (8) et la triple ligature vasculaire (3). La transfusion sanguine a été réalisée chez 43,1% des cas. La recherche des facteurs de risque a retrouvé, la non scolarisation (p=0,002; OR=3,85), la nulliparité (p=0,02 ; OR=2,86), l’insuffisance du suivi prénatal (p=0,02; OR=1,76) et l’antécédent d’HTA (p=0,03 OR=2,34). Les suites maternelles ont été marquées par l’anémie (44,1%), la coagulopathie (15,7%) et l’atteinte rénale (1,96 %).Trois décès maternels soit 2,9 % ont été enregistrés chez les cas. La létalité périnatale était de 50%.

Conclusion : Au CHU d'Angré, l'HRP était d'emblée grave dans la majorité des cas compliquant ainsi les suites maternelles et périnatales. L’insuffisance du suivi prénatal et la nulliparité ont été incriminés dans la survenue de cette affection.

DETERMINANTS DE LA RUPTURE UTERINE EN CAS D’UTERUS CICATRICIEL DANS TROIS HOPITAUX DE BRAZZAVILLE

Gauthier Buambo — 2025-02-11

Objectif : analyser les déterminants de la rupture utérine en cas d’utérus cicatriciel dans trois hôpitaux de Brazzaville.

Patientes et méthodes : étude transversale analytique multicentrique menée du 1^er janvier 2018 au 31 décembre 2020, comparant des parturientes porteuses d’utérus cicatriciel dont 38 opérées pour rupture utérine et 231 accouchées. Les variables étudiées ont été sociodémographiques, reproductives, en rapport avec la cicatrice et obstétricales. La valeur p de la probabilité a été jugée significative pour une valeur inférieure à 0,05.

Résultats : la rupture utérine a représenté 14,1% des grossesses en cas d’utérus cicatriciel (38/269). Les opérées pour rupture utérine ont été le plus référées (OR=3,75 [1,79-7,85] ; p<0,05). Les déterminants de la rupture utérine étaient : l’origine de la cicatrice autre que la césarienne (12,95 [5,76–35,80]), le nombre de cicatrice ≥ 2 (ORa=2,5 [1,10 – 5,20] ; p<0,05), les suites opératoires antérieures compliquées d’endométrite (ORa=10,05 [2,33 – 43,31] ; p<0,05), le délai chirurgie utérine et accouchement <15 mois (ORa=15,98 [3,98 – 64,10] ; p<0,05), la rupture prématurée de membranes (ORa=7,23 [2,36 – 22,19] ; p<0,05), la présentation de siège (ORa=5,62 [2,5–10,82] ; p<0,05), la perfusion de l’ocytocine (ORa=18,81 [1,29 – 274,95] ; p<0,05), et la macrosomie (ORa=6,02 [1,20 – 32,10] ; p<0,05).

Conclusion : la rupture utérine en cas d’utérus cicatriciel a été liée tant à la qualité de la cicatrice qu’aux caractéristiques de l’accouchement. L’appréciation de la qualité de la cicatrice, l’établissement du pronostic d’accouchement dans le cadre des contacts prénatals et la conduite du travail d’accouchement de qualité permettraient de réduire son risque de survenue.

CHORIOCARCINOME GESTATIONNEL : ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUE, DIAGNOSTIQUE, THERAPEUTIQUE ET PRONOSTIQUE AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE SYLVANUS OLYMPIO À PROPOS DE 33 CAS COLLIGES DU 1ER JANVIER 2012 AU 31 DÉCEMBRE 2022

baguilane Douaguibe — 2025-02-11

Introduction : Le choriocarcinome gestationnel (CG) est une tumeur maligne rare mais hautement curable par une prise en charge adaptée. L’objectif de cette étude était de décrire les aspects épidémiologique, diagnostique, thérapeutique et pronostique du CG au Centre Hospitalier Universitaire Sylvanus Olympio de Lomé.

Methode : Il s’est agi d’une étude descriptive allant du 1^er Janvier 2012 au 31 Décembre 2022. La collecte de données a été rétrospective. Étaient inclus les dossiers des patientes atteintes de Choriocarcinome gestationnel (CG) pendant la période d’étude, traitées et suivies à la clinique gynécologie-obstétrique du Centre Hospitalier Universitaire Sylvanus Olympio.

Resultats : Au total 33 cas de CG ont été enregistrés pour 101430 grossesses sur 11 ans ( soit 03 CG/an ou 32/100000 grossesses ). Le profil épidémiologique retrouvé était une femme jeune ayant un âge moyen de 28,4 ans, de parité inférieure à 3 (63,6 %), ayant une activité à faible revenu (70 %) et ayant un niveau secondaire/universitaire (52 %). Le CG était survenu le plus souvent dans les 06 mois (75,7 %) suivant une grossesse môlaire, le plus souvent n’ayant pas été suivie (51,8 %). Les principales circonstances de découverte étaient les métrorragies persistantes (48,5 %) et l’élévation des bêta hCG plasmatique (39,4 %). Le site métastatique principal était les poumons dans 42 %. La chimiothérapie était administrée chez 28 patientes avec 33 % en monothérapie au méthotrexate. Le pronostic était favorable dans 64,6 %.

Conclusion : Le choriocarcinome gestationnel est un véritable problème de santé dans notre pays. Il survient en général chez des paucipares jeunes à bas niveau socio-économique. Le pronostic est favorable dans prêt de trois quart de cas malgré les difficultés de prise en charge thérapeutique.

ECHANGE TRANSFUSIONNEL ET PRONOSTIC OBSTETRICAL EN CAS DE DREPANOCYTOSE HOMOZYGOTE DANS DEUX HOPITAUX DE BRAZZAVILLE

Gauthier Buambo — 2025-02-11

Introduction : La grossesse associée à la drépanocytose constitue une situation à haut risque pour la mère et pour le fœtus. Elle nécessite une prise en charge pluridisciplinaire et des thérapeutiques spécifiques dont les échanges transfusionnels. La présente étude s’est fixée pour objectif d’analyser les déterminants du pronostic obstétrical en cas d’échange transfusionnel pour drépanocytose homozygote.

Patientes et méthode : Étude transversale analytique multicentrique, menée du 1^er Janvier 2016 au 31 Décembre 2021, comparant les accouchées vivant avec la drépanocytose homozygote ayant bénéficié des échanges transfusionnels pendant la grossesse ainsi que leurs nouveau-nés, réparties en deux groupes selon le pronostic obstétrical comme suit : 49 accouchées avec pronostic favorable versus 15 accouchées avec pronostic défavorable. L’échange transfusionnel a été exclusivement manuel. Le logiciel Épi-info version 7 a servi à l’analyse statistique, avec un seuil de significativité < 5%.

Résultats : Les accouchées vivant avec la drépanocytose homozygote ayant bénéficié des échanges transfusionnels pendant la grossesse ont représenté 31% des patients (64/207) ayant bénéficié des échanges. Celles au pronostic défavorable ont été les plus jeunes (23 ans vs 30 ans ; p<0,05), appartenant à la population moins nantie, de profil électrophorétique HbSS (100% vs 98% ; p<0,05) et mal suivies (OR = 150 [15,5-1460] ; p <0,05). Elles ont débuté tardivement les contacts prénataux (ORa = 115[9,8-121,4], p<0,05) participant à moins de trois séances d’échange transfusionnel (ORa = 75,2[46-723,3] ; p<0,05) débutées au troisième trimestre de la grossesse (ORa = 92,4[21,6-234,2] ; p<0,05). L’accouchement s’est le plus réalisé avant terme (34,5±2 SA vs 36,9±0,7 SA ; p<0,05) et par voie basse (OR=11,7[1,9-69,4] ; p<0,05) dans un contexte d’anémie (86,7% vs 0% ; p<0,05) ayant imposé la transfusion sanguine (100% vs 55,1% ; p<0,05).

Conclusion : L’échange transfusionnel influence significativement le pronostic obstétrical des gestantes et dépend de la précocité et de la régularité des séances pendant la grossesse.

CANCERS GYNECOLOGIQUES ET MAMMAIRES ASSOCIES A LA GROSSESSE AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE YALGADO OUEDRAOGO : A PROPOS DE 19 CAS.

Yobi Alexis SAWADOGO — 2025-02-11

Objectif : étudier les aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et pronostiques des cancers gynécologiques et mammaires associés à la grossesse au Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo.

Méthodologie : il s’est agi d’une étude transversale à visée descriptive sur une période de 43 mois allant du 1^er janvier 2018 au 31 juillet 2021.

Résultats : nous avons colligé 19 cas pendant la période d’étude. La majorité des patientes étaient jeunes, femmes au foyer, non instruites, multipares, sans aucun antécédent oncologique. Les cancers du sein associés à la grossesse étaient les plus fréquents (18 cas/19). L'âge gestationnel moyen au moment du diagnostic était 24,89 ± 9,01 SA. La totalité des cancers avaient été diagnostiqués à des stades évolués. La plupart des patientes ont accouché par voie basse. Près de la moitié des patientes

(8 cas/19) n’avaient bénéficié d’aucune prise en charge oncologique. La chimiothérapie était la modalité thérapeutique la plus fréquente (11 cas/19). Seules 02 patientes avaient bénéficié de la radiothérapie. Le pronostic maternel était mauvais. La majorité des nouveau-nés étaient eutrophiques.

Conclusion : l’association cancers gynécologiques, mammaires et grossesse est de mauvais pronostic. La prise en charge demeure un réel défi entre traitement optimal de la patiente et la poursuite de la grossesse.

QUALITE DE L’ENTRETIEN CONTRACEPTIF DU POST-PARTUM IMMEDIAT SELON LES SAGES-FEMMES ET MAÏEUTICIENS DANS LE SERVICE D’OBSTETRIQUE DU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE SOURO SANOU (CHUSS) DE BOBO-DIOULASSO

Relwende Barnabe YAMEOGO — 2025-02-11

Introduction : L’accès aux services de la planification familiale du post-partum nécessite un entretien qui doit être mené avec des outils comme le counseling ou la démarche éducative. La qualité de l’information délivrée par le professionnel de santé qui aura en charge la nouvelle mère est importante pour la réussite ou l’échec de la méthode contraceptive choisie. L’objectif de cette étude est d’étudier la qualité de l’entretien contraceptif du post-partum immédiat dans le service d’obstétrique du CHUSS de Bobo-Dioulasso du 1^er avril 2023 au 30 mai 2024.

Méthode : Il s’est agi d’une étude transversale menée auprès des sages-femmes et les maïeuticiens de la salle d’accouchement offrant les services de planification familiale dans le post-partum immédiat. L’analyse des données a été faite avec le logiciel R-studio version 4.3.1.

Résultats : Le taux de participation à l’étude était de 100,0% (n=36). Les sages-femmes représentaient 72,2% (n= 26) et les maïeuticiens 27,8% (n=10) ; 94% avaient une ancienneté professionnelle supérieure à 12 mois. Les prestataires qui avaient bénéficié d’une formation en counseling contraceptif étaient de 66,7% (n=24). L’entretien contraceptif était de bonne qualité dans 5,5% (n=2), assez bonne dans 52,8% (n=19) et mauvaise dans 41,7% (n=15). Les prestataires qui avaient de bonnes connaissances sur les outils d’entretien contraceptif, les stratégies du counseling, l’acronyme BERCER étaient de 8,3% (n=3), de 22,2% (n=8), et de 75,0% (n=27) respectivement. Pour ce qui était de la perception, 77,8% (n=28) des prestataires pensaient avoir suivi les étapes du counseling ; 66,7% (n=24) trouvaient le cadre adapté pour le counseling ; 58,3% (n=21) se sentaient à l’aise lors du counseling ; et 63,9% (n=23) se sentaient avoir les compétences pour réaliser le counseling.

Conclusion : L’entretien contraceptif dans le service d’obstétrique doit être une offre de meilleure qualité pour une meilleure adhésion des clientes à la contraception du post-partum immédiat.

IMPACT DE LA DYSTHYROÏDIE DANS L’INFERTILITE DANS LE SERVICE DE GYNECOLOGIE AU CHU DU POINT G BAMAKO/MALI DE 2021 A 2022

Ibrahim Ousmane KANTE — 2025-02-11

But : analyser le rôle du trouble de la fonction thyroïdienne dans l'infertilité féminine

Méthodes et patientes :

Notre étude s’est déroulée dans le service de gynécologie du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) du Point G. Il s’agissait d’une étude transversale du 01 janvier 2021 au 31 Décembre 2022 soit une période de 02 ans.

L’ensemble des femmes reçues en consultation externe dans le service de gynécologie ont été concernées. Les critères d’inclusion étaient les femmes infertiles avec trouble de la fonction thyroïdienne, sans autres causes d’infertilité. Étaient exclues, toutes les femmes venues en consultation externe pour autres causes ; ou toutes les autres causes d’infertilité. Les variables étudiées étaient l’âge de la patiente, nombre d’avortement, type de dysthyroïdie, les causes de l’hypothyroïdie et d’hyperthyroïdie, les types de maladies auto-immunes, type et durée d’infertilité, résultat de la prise en charge et issu de la grossesse. Ces es données ont été saisies et analysées sur le logiciel SPSSS 12.0. Nous avons utilisé différents tests statistiques étaient khi² de Pearson avec un seuil de significativité < 0,05. Résultats : Au cours de notre étude nous avons consulté 15120 patientes dont 7560 patientes pour infertilité soit 50% (7560/15120) et 239/15120 patientes pour une dysthyroïdie avec infertilité soit une fréquence de 1,5%. L’hypothyroïdie a représenté 43,5% (104//239) avec la thyroïdite de Hashimoto au premier rang soit 12,1% (29/239) ; l’hyperthyroïdie 56,5% (135//239) avec la maladie de Basedow au premier plan soit 20,1% (48/239). Il existait une corrélation entre hypothyroïdie, hyperthyroïdie et l’avortement avec respectivement khi²: 185,16 ; P : 0,00 ; khi²: 171,29 ; P : 0,00. Il existait également une corrélation entre les dysthyroïdies et le type d’infertilité, durée d’infertilité et pronostic de la grossesse avec respectivement khi²: 134,96 ; P : 0,00 ; khi²: 185,06 ; P : 0,00 et khi²: 23,47 ; P : 0,00. Conclusion : La thyroïde joue un rôle important dans la fertilité, toute atteinte peut engendrer un dérèglement hormonal.

CARACTERISTIQUES DE LA CANDIDOSE VULVO-VAGINALE CHEZ LA FEMME AU MALI

Tiounkani THERA — 2025-02-11

Introduction : la candidose vulvo-vaginale est une atteinte de la vulve et du vagin par des levures du genre candida. Elle constitue un motif fréquent de consultation en gynécologie obstétrique.

Méthodologie : notre étude s'est déroulée dans le service de gynécologie - obstétrique au CHU Gabriel Touré de Bamako. Nous avons mené une étude transversale du 12 Novembre au 17 Décembre 2019 chez les femmes reçues en consultation ou pour dépistage de cancer du col et du sein. Deux prélèvements ont été effectués chez chaque femme dont l'un pour l'examen direct et l'autre pour la culture.

Résultats : nous avons enregistré 240 femmes. La fréquence de la candidose était élevée quelle que soit la tranche d'âge. Elle concernait 53,4% des femmes. Il y avait 56,55% de Candida albicans vs 43,45% de Candida non albicans parmi lesquels les espèces les plus fréquentes étaient Candida famata (2,10%) et Candida dulbleniensis. La grossesse a été le seul facteur de risque impliqué dans la survenue des candidoses tandis que la profession de ménagère constituait un facteur protecteur. Toutes les patientes ont été traitées selon l'approche syndromique dont les performances étaient médiocres dans notre étude.

Conclusion : le Candida albicans est l'espèce prédominante dans notre étude suivie du candida famata. Dans la prise en charge, l’approche syndromique a une efficacité médiocre.

RESULTATS DE LA PROMONTOFIXATION CŒLIOSCOPIQUE A PROPOS DE 20 CAS AU CENTRE HOSPITALIER NATIONAL DE PIKINE. DAKAR-SENEGAL

Abdoul Aziz DIOUF — 2025-02-11

Introduction : la chirurgie du prolapsus a connu ces dernières années de nombreuses avancées surtout avec l’avènement de matériels prothétiques.

Les objectifs de ce travail étaient d’évaluer la faisabilité, l’efficacité, l’innocuité et les complications de la promontofixation par voie coelioscopique.

Patientes et méthodes : il s’agissait d’une étude prospective descriptive, de Mars 2016 à Juin 2021. Étaient incluses dans l’étude les patientes ayant bénéficié de la promontofixation par voie coelioscopique.

Résultats : l’échantillon final comptait 70 patientes présentant un prolapsus génital. Vingt patientes ont bénéficié de la promontofixation par voie coelioscopique soit une fréquence de 19 %. L’âge moyen des patientes était 40 ans, alors ; la parité moyenne était 5,7. Dix patientes avaient accouché par les voies naturelles au moins une fois.Le poids moyen était de 78 kg. Dans notre étude, toutes les patientes présentaient une cystocèle et une béance vulvaire. A l’étage moyen, la ptose de grade II était présente chez 3 patientes, celle de grade III chez 7 patientes. À l’étage postérieur, l’élytrocèle de grade III était présente chez 7 patientes, et le rectocèle de grade II chez 3 patientes. La promontofixation était exclusivement réalisée par voie cœlioscopique dans tous les cas. Cette technique était associée à une réfection du périnée. Une trachélectomie première était réalisée chez deux patientes dans le cadre d’un allongement hypertrophique du col. Deux patientes ont bénéficié d’une hystérectomie associée à une annexectomie. La bandelette postérieure chez seulement 6 patientes et la bandelette antérieure dans tous les cas.

Les complications dans notre série étaient marquées par 1 blessure des vaisseaux sacrés médians en cours d’intervention et 1 cas d’arrachement d’une prothèse.

Conclusion : la promontofixation par voie coelioscopique est un excellent compromis entre les prothèses classiques et la voie vaginale traditionnelle. Le seul problème qui se pose est l’accessibilité et la faisabilité en Afrique.

REPONSES CLINIQUES ET HISTOLOGIQUES DES FEMMES ATTEINTES DE CANCER DU SEIN APRES UNE CHIMIOTHERAPIE NEOADJUVANTE A ABIDJAN

Edele AKA — 2025-02-11

Objectif : Evaluer la chimiothérapie néoadjuvante dans le contrôle clinique et histologique du cancer du sein chez la femme ivoirienne.

Matériel et méthodes : Etude rétrospective multicentrique incluant 194 patientes atteintes d'un cancer du sein traitées par NAC à base d'Anthracyclines et de Taxane +/- Trastuzumab dans les services de gynécologie-oncologie des hôpitaux d'ABIDJAN entre janvier 2016 et décembre 2018. Les réponses cliniques et histologiques ont été évaluées. La réponse histologique complète a été définie selon la classification de Sataloff. La régression logistique en analyse multivariée a permis de déterminer les facteurs associés à une bonne réponse clinique et histologique.

Résultats : L'âge moyen de nos patients était de 49,62 ± 11,10 ans pour une taille tumorale moyenne de 6 cm avant induction de la NAC. Les réponse clinique et histologique complète étaient respectivement de 15,56% et 23,71%. L'âge > 50 ans (IC 95 % ; OR = 0,16 [0,03-0,81] ; p < 0,05) et la présence de récepteurs aux œstrogènes (IC 95 % ; OR = 0,10 [0,01 -0,95] ; p < 0,05) étaient des facteurs indépendants associés avec une diminution des chances de réponse histologique complète. Une taille tumorale < 5 cm avant induction de la NAC était le seul paramètre prédictif indépendant d'une réponse histologique complète (IC 95 % ; OR = 7,40 [1,28-42,55] ; p < 0,05).

Conclusion : La chimiothérapie néoadjuvante est une ligne thérapeutique aux résultats acceptables malgré le jeune âge et le mauvais pronostic des femmes ivoiriennes atteintes d'un cancer du sein.

ECHO MORPHOMETRIE DES ORGANES GENITAUX INTERNES ET MAMMAIRES DE LA FILLE TOGOLAISE AVANT LA PUBERTE A LOME (TOGO)

D.R.D. AJAVON — 2025-02-11

Introduction : La puberté est définie chez la fille comme le développement des caractères sexuels secondaires et l’acquisition des fonctions de reproduction, considérée normale entre 8,5 et 13 ans.

Objectif : Il était de de déterminer les aspects morphologiques et biométriques des organes génitaux internes et mammaire à l’échographie.

Méthodologie : Ll s’est agi d’une étude de type transversale à visée descriptive et analytique sur une période de 01 mois, allant du 15 mai au 15 juin 2023. Elle a concerné les fillettes togolaises fréquentant l’école primaire « Aube nouvelle », dont l’âge était compris entre 5 à 9 ans, ayant bénéficié d’une échographie mammaire et pelvienne au service de Radiologie et d’Imagerie médicale du CHU Sylvanus Olympio à Lomé (Togo). Etaient incluses les filles nées de parents togolais de naissance, ayant un âge chronologique précis, ne présentant aucun signe clinique de puberté et dont les parents ont donné leur consentement éclairé.

Résultats : L’âge moyen des filles était de 6,76 ± 1,35 ans avec des extrêmes de 5 ans et 9 ans. L’IMC moyen des fillettes était de 15,36 ± 1,20 kg/m². Presque toutes les fillettes, soit 99% (n=100) étaient au stade I de Tanner. L’utérus était en forme de goutte avec absence de la ligne de vacuité dans 92,08% (n =93). L’âge, la taille et l’IMC avaient une relation statistiquement significative avec la forme et la biométrie de l’utérus. L’âge avait une influence statistiquement significative sur l’écho-structure ovarienne (p=0,03).

Conclusion : Les organes génitaux internes et les seins de la fille évoluent selon l’âge.

PRISE EN CHARGE COELIOSCOPIQUE DE GROSSESSES HÉTÉROTOPIQUES : À PROPOS DE DEUX CAS AU CENTRE HOSPITALIER NATIONAL DE DALAL JAMM

Ndèye Racky SALL — 2025-02-11

La grossesse hétérotopique est une pathologie rare mais grave du fait de l’impact péjoratif sur le pronostic maternel et l’évolutivité de la grossesse intra-utérine en cas de retard au diagnostic. Sa prise en charge constitue un challenge, en effet le traitement de la grossesse extra-utérine doit permettre de préserver celle intra-utérine. La voie coelioscopique permet une prise en charge efficace en réduisant les complications. Nous rapportons une série de deux cas cliniques de grossesses hétérotopiques tubaires prises en charge par voie coelioscopique en urgence au Centre Hospitalier National Dalal Jamm à Dakar. L’échographie pelvienne nous a permis de poser le diagnostic en préopératoire. Le temps d’intervention était inférieur à 60 minutes et les suites opératoires ont été simples. Les deux patientes ont accouché à terme par voie basse de nouveau-né bien portant. L’abord coelioscopique est la voie à privilégier pour la prise en charge chirurgicale des grossesses hétérotopiques afin de réduire la morbi-mortalité opératoire.